在呼吸病学领域,几乎所有疾病都涉及到内镜的使用,包括诊断和治疗。近些年,呼吸内镜技术有了长足的发展,使我们对呼吸病的诊治上有了长足的进步。具体体现在以下几个方面:一、病变显示技术:以前肺癌的诊断是镜下有明显的病变才做活检,如果看不到病变就很难处理。目前新型呼吸内镜检查技术使许多以前普通气管镜无法进行的检查成为可能,并能在肺癌早期诊断和肺癌临床分期中发挥较大作用。如荧光支气管镜、窄谱支气管镜,可更早地发现肿瘤,更精确地界定肿瘤的边缘及手术范围。共聚焦内窥镜技术,优势是能把病变放大很多倍,利用自身的荧光来观察细胞的形态,能第一时间确定患者有没有肿瘤,目前正在研发阶段,具有很好的发展前景。二、支气管镜下导航技术:这是近年来发展较快的一类技术,主要用于腔内看不到的肺脏外周或腔外的病变的诊断和治疗。其中之一是虚拟支气管技术,通过CT重建虚拟支气管图像并指示出到达病变的路径。医生在操作时,可以参照这些图像,达到和模拟图像同步行进的效果,指导医生到达病变部位。其次是电磁导航技术,通过电磁感应的原理来进行定位。先行CT检查并将图像信息输入到计算机中,就像GPS定位系统的电子地图。而后在地图上找到病变的位置。活检钳或治疗器具头端有个电子导航的线圈,通过感应线圈可感应到其在磁场中的位置,再和计算机中的电子图像进行比对,可以确定活检或治疗器具到达的位置。超声支气管镜技术也属于导航技术的一种。通过超声可深入到腔外的病变, 通过针吸活检来获取病变组织。对腔外淋巴结的病变,目前可采用超声支气管镜对常规气管镜无法看到的病灶进行穿刺检查,可使以前需进行开胸或纵隔镜等创伤较大的手术才能获得明确诊断的患者通过创伤较小的方法获得诊断结果,能对肿瘤进行诊断和精确分析,指导外科手术。超细支气管镜技术。可到达很小的支气管观察病变,检查时病人痛苦极少,且能进入到第8级支气管。三、气道病变的介入技术。肿瘤或其他病变侵犯或压迫气道,引起病人呼吸困难。要解除梗阻,需要把管腔撑开或切除。气道狭窄分为两类技术:一类是消减组织容积的技术,一类是扩张或支撑气道的技术。在第一类消减组织容积的技术包括:1、硬质支气管镜,插入后直接切除肿瘤组织,非常迅速。由于对气道的控制好,安全性很高。我国做得还很不够,在国外这是必备技术,因为它既安全,对治疗复杂性的气道病变也很有价值。2、冷冻技术,从冷冻到复温,使肿瘤组织坏死,还可以通过冷冻探头切除肿瘤。3、热消减技术,包括电切、氩等离子凝固术、电凝激光、微波等手段。通过加热组织,使组织发生汽化来消减容积。比较冷热两项技术,冷冻治疗适合良性病变,不会穿透到腔外,安全性高,用于处理靠近管壁的病变,避免穿孔。热的疗法切割速度快,适用于需要紧急解除梗阻的情况,治疗出血少。4、光化学消减。向体内打入光敏剂让肿瘤组织吸收,用激光照射后使肿瘤产生光化学反应使肿瘤坏死,这一技术比较成熟,但药物容易引起患者不良反应,光过敏,及费用昂贵等缺点,也容易发生一些并发症。5、放射性消减。将放射粒子植入或将放射源引入气道内进行照射,使肿瘤体积缩小,这一技术目前开展尚少,需要精确计算照射剂量,需要放疗科医生的配合。6、化学消减。将化疗药注射如肿瘤组织进行消减,这一方法的疗效还有待评价。在第二类扩张气道技术方面:使管腔扩张的技术,大体包括通过硬镜下扩张、球囊和支架的使用三种技术进行扩张。硬镜只用于手术中,使狭窄部位扩张。长期的治疗主要通过球囊和支架的方法。球囊扩张要求支撑结构完整,当支撑结构不完整时,只能用支架。目前在良性病变时放入支架是个大问题,需要进一步规范。四、针对慢性呼吸道疾病的治疗方法:这是近年来进展较快的领域。主要体现在两方面:一是慢性阻塞性肺疾病(COPD),另一是哮喘。以COPD 而言,肺气肿是其主要表现之一。可通过两种手段治疗:(一)、肺减容的方法。目前采用肺减容的方法取得了较好效果。通过切除或折叠过度充气、无功能的靶区肺组织,减少肺容量,就可以让剩余的功能较好的肺组织恢复肺顺应性,减小气道阻力,缓解肺气肿病人呼吸困难症状,提高生活质量。1、 支气管镜下的单项活瓣肺减容。目前对选择恰当的病人效果不错,有些患者FEV1改善达25%以上,远远超过药物疗效,可显著提高病人生活质量。但目前的关键是选择合适患者及治疗靶位。2、其他减容方法包括使用弹簧丝使肺脏收缩,热蒸汽治疗使一些肺气肿严重的肺组织坏死)、生物胶堵塞远端过度气肿的肺脏和支气管,使这些部位塌陷减容。这些技术都有一定的潜力,但都没有正式临床应用,目前还处在研究评价这些不同的方法的适应症、禁忌症的阶段。(二)、治疗COPD的另一类方法是旁路治疗。在正常的渠道气流阻塞情况下,建立一个人工通道,在支气管壁上打孔,放支架,形成人工的通道来能达到减轻肺气肿的目的,但有一定手术风险。目前研发这一技术的公司已经倒闭,其前景堪忧。欧洲目前研究旁路方法,通过胸壁开一个口,放一个单向的活瓣,让气体只能出不能进,这一技术也在探讨中。针对支气管哮喘而言,目前通过射频的方法,治疗药物治疗效果不好的哮喘患者,临床试验结果已经证明有效。五、内科胸腔镜:目前不需要局部麻醉,只需打一个孔,早期使用硬镜,现在有头端可弯曲的特制的胸腔镜可供选用,这样一来视野广,患者痛苦小,诊断阳性率高。通过胸腔镜,可治疗胸膜疾病。特别是顽固性的胸水(恶性或良性)或反复发作的气胸),经内科胸腔镜喷洒粘连剂,使胸膜粘连,减少胸水或气胸发生,这一技术很实用,效果不错。六、普通内镜方面的进展: 支气管的针吸活检技术已比较成熟,能明显提高肿瘤的诊断率并有助于分期。但如果病变较小,则阳性率低。活检技术方面,进来有人采用冷冻活检技术,获取的组织较大,可提高诊断的阳性率。七、培训方面:目前全国呼吸科医生大约有2万人,但其中掌握或精通内镜技术的医生仍不多,这是呼吸学科发展的瓶颈。2011年,中华医学会呼吸病学分会成立了介入呼吸病学学组,对这一领域的发展起到很好的作用。目前已开展了一些培训项目,正在建立培训标准,使呼吸内镜技术能够规范、普及、提高。
中心气道狭窄是指气管、左右主支气管及右中间段支气管因各类病变出现的狭窄。由于可能会造成肺通气功能的显著损害而出现明显的临床症状,常常需要紧急介入治疗。根据其病因大体上可以分为良性和恶性狭窄。较之恶性狭窄,良性狭窄的处理起来更为困难。主要是由于患者生存期长,患者及家属常常希冀获得长期症状的缓解。与此同时,治疗的长期并发症更容易出现。而对于青少年患者的治疗还需要考虑生长发育的问题。另外,较之恶性疾病,患者及家属对疗效期望值更高,对手术引起的近期、远期严重并发症难以接受。因此良性中心气道狭窄的处理是介入呼吸病学领域的一个难点。一、 中心气道良性狭窄的原因:中心气道良性狭窄的病因众多,大致可以分为感染因素、软骨疾病、肉芽组织形成、异物性狭窄、肉芽肿性疾病、良性肿瘤、外压性狭窄及其它原因引起的中心气道狭窄 。在我国,结核性狭窄较为常见。二、中心气道良性狭窄的类型根据良性中心气道狭窄的发生机制,可以大致分为良性增生性狭窄、良性瘢痕收缩性狭窄、异物性狭窄、动力性狭窄、外压性狭窄。由于异物性狭窄的特殊性,故不将其列入本文的讨论内容。良性增生性狭窄是由于管壁或粘膜组织增生,造成管腔狭窄。良性瘢痕收缩性狭窄是指感染、创伤或手术后造成管壁损伤,引起纤维组织增生,围绕气管、支气管壁形成纤维环,以后纤维组织收缩,导致管腔狭窄。瘢痕收缩性狭窄根据其镜下表现可以分为网眼样狭窄、瓶颈样狭窄和混合性狭窄。动力性狭窄是由于中心气道软骨的支撑功能丧失,不能维持气道的通畅。三、用于中心气道良性狭窄的介入呼吸病学治疗方法及其特点:良性气道狭窄的传统治疗主要是行袖状气管、支气管切除并行气道重建。但手术切除在下列情况下会难以进行。一是狭窄段过长,一般认为气管最长切除的长度不能超过6厘米,否则吻合口张力过高难以愈合;二是气管切开后狭窄;三是气道烧伤或创伤后狭窄;四是气管、支气管软化,其范围广泛,涉及多部位狭窄,因此切除也非常困难;五是外压性狭窄,单纯进行支气管切除并不能解决问题,应将压迫原因解除。根据目前气道狭窄的治疗方法,我们可以将其分为消减组织增生和扩张气道两类。消减组织增生的方法则包括直接切除消减、热消减、冷消减、放射消减和化学消减。对于良性疾病治疗主要选择热治疗和冷治疗。热治疗具有起作用快的优点,但容易引起气道穿孔和气道内着火,如果使用电烧蚀治疗则还存在电损伤的风险。更为关键的是热治疗可以促进瘢痕增生,因此对于纤维瘢痕性狭窄不是最佳选择。冷治疗的缺点是起效慢,冷冻后需要等待一段时间细胞才发生坏死,因此不适合紧急解除气道狭窄。但其优点是不易穿孔,不发生电创伤和气道内着火。另外针对良性病变一个最大的优势是可以改善胶原的合成,使瘢痕性成纤维细胞(keloidal fibroblast)向正常的成纤维细胞分化,从而减轻瘢痕组织增生。直接扩张管腔的方法主要用于纤维瘢痕收缩后的狭窄以及外压性狭窄,主要包括球囊扩张 、硬质气管镜直接扩张以及置入气道支架。球囊扩张操作简便,可经可弯曲支气管镜完成[6]。然而,其扩张作用短暂,容易复发,而且要求气道的软骨结构和功能完整。但由于其远期并发症少,因此更适合良性病变的治疗。通过硬质支气管镜进行狭窄部位的直接扩张, 但这一方法作用不持久,对于比较坚韧的瘢痕组织处理起来比较困难,也容易伤及气道壁。一般不用于良性狭窄的气道扩张。气道支架治疗是治疗气道狭窄非常重要的方法,其优点是具有长期疗效,而且更适合软骨结构和功能不完整的情况。但其操作相对复杂,更重要的是由于长期置入异物,其远期合并症多,主要可引起肉芽组织增生从而会引起新的狭窄。目前的支架根据其制作材料分为三类,即金属支架、硅酮支架、硅酮金属复合支架。国内目前使用的主要是金属支架。金属支架的确有很多优点,例如置入后不容易发生移位,不减少管腔内径,分泌物排出相对容易。放置时多数无须使用硬镜,也多不需要先进行气道扩张,患者耐受好较好。但金属支架放置后,尤其长时间放置后取出困难,需使用硬质支气管镜。由于金属的组织相容性较差,因此长时间放置后多数患者会出现新的肉芽组织增生而导致管腔再次狭窄,而且这种狭窄处理起来的难度常较原发病更大,尤其是肉芽组织长入支架内部时则取出更为困难。 而硅酮支架与金属支架比较而言,其优点是容易取出,当然也需要通过硬质支气管镜进行。其组织相容性较好,因此出现肉芽组织增生的危险小。 但硅酮支架的缺点是由于硅酮支架的壁较厚,因此可以减少管腔内径, 从而增加气道阻力。还可导致分泌物排出困难,容易发生移位等缺点。而且须使用硬镜放置,技术相对困难。 即便如此,如果良性病变必须选择支架治疗,则应首选硅酮支架。金属支架只能在穷尽其他治疗方法而无法解决气道狭窄时才可考虑。非常令人遗憾的是,国内市场尚无硅酮支架,这为许多患者的治疗带来了很大困难,也是国内良性疾病普遍使用金属支架治疗的原因之一。 对于用金属材料和硅酮材料制作的复合性支架是否适合良性病变的治疗,目前缺乏临床对照研究。未来,我们期待着随着科技的进步,会开发出组织相容性更好的材料,或开发出适合气道内放置的药物洗脱支架,从而避免目前支架尤其是金属支架的缺点,减少或避免长期并发症的出现,从而为中心气道良性狭窄提供更好的治疗方法。四、良性中心气道狭窄治疗方法的选用原则:良性狭窄较之恶性狭窄处理起来更为困难。除解除气道狭窄的临床症状外,更应关注其长期预后,应尽可能避免治疗带来的长期并发症。 对于不同狭窄类型选择的治疗方法不同:1、 增生性狭窄:可采用激光、电烧蚀、APC、冷冻及硬镜直接消减的方法。如果为疏松的良性肿瘤,这些方法均可采用。但如果病变位于气管,为比较快地缓解气道狭窄,则更适合采用热治疗或硬镜直接切除。对于肉芽组织增生性狭窄,尤其肉芽组织生长时间较长,组织比较韧,硬镜切除可能有一定困难,因此应采用热消减或冷冻治疗。为避免热治疗可能造成的管壁损伤甚至穿孔,我们在实际工作中常先用热治疗切除大部分的肉芽组织,对于病变基底部则采用冷冻治疗,一方面避免穿孔,另一方面避免热治疗损伤粘膜及粘膜下组织,防止进一步刺激肉芽组织增生,对减少复发有益。此外,由于软骨对冷损伤不敏感,因此使用冷冻治疗还可防止软骨的损伤,防止继发动力性狭窄。2、 瘢痕挛缩性狭窄:瘢痕挛缩性狭窄是由于管腔周围存在纤维环,纤维环挛缩后导致气道狭窄。如果要解决其狭窄,可通过在腔内施加放射状外力破坏纤维环。一般采用直接扩张气道的方法,主要包括球囊扩张、放置支架和使用硬镜直接扩张。对于网眼样狭窄,宜选择球囊扩张,多数患者经过一次扩张即可获得长期缓解,很少复发。有研究者使用球囊内充液态铼188进行扩张治疗,发现可以改善难治性良性气道狭窄的预后。 对于瓶颈样狭窄,球囊扩张的效果远不如网眼样狭窄,但仍应首先尝试。一些病变经一定时间、多次的扩张,狭窄段的瘢痕得以稳定,不再继续挛缩。虽然费时、费力,但较之置入支架,尤其是金属支架带来的长期并发症相比,还是值得尝试的。如果其他方法无效,则应使用支架。首选硅酮支架,待瘢痕稳定,挛缩停止时可将其取出。虽然金属支架也可以取出,但由于其组织相容性差,应尽可能不用。 对于混合型狭窄,则需根据情况选择上述治疗方法。瘢痕挛缩性狭窄应尽可能避免使用热治疗,一方面其可能会造成穿孔,另一方面会进一步刺激肉芽组织增生,加重狭窄。3、 外压性狭窄:解除外压性狭窄的原因是最佳的治疗方法,但如果外压性原因无法解除或因气道狭窄严重而无条件通过其他方法解除时,则可用介入呼吸病学的方法进行治疗。外压性狭窄的治疗也需在气道腔内施加放射状外力,但采用的原则则完全不同于瘢痕挛缩性狭窄。这种类型狭窄的主要治疗方法是置入支架。4、 动力性狭窄:动力性狭窄时,由于气道丧失了软骨的支撑,置入支架是唯一的治疗方法。因为需要终生放置,应首选硅酮支架,应尽可能避免使用金属支架。总之,良性中心气道狭窄是介入呼吸病学治疗领域的难点。治疗的选择应更关注其长期疗效和长期并发症。应针对不同狭窄的类型、特点正确选择相应的治疗方法。应尽可能避免由于治疗方法选择不当而带来的长期不良后果。
美国食品药物监督管理局(FDA)公共卫生警告-良性气道病变植入气管金属支架的并发症(2005-5-29,2009-5-20更新)各位医务人员,本文目的是提醒诸位良性气道病变使用金属气管支架的严重并发症,建议采取措施避免或减少此类问题的发生。这一警告是针对所有覆膜和非覆膜金属气管支架。问题本警告是针对良性疾病患者,主要因为这类患者应用金属支架,可能丧失今后取出金属支架后接受其它治疗的机会(如外科气管手术或植入硅酮支架)。因为金属支架在体内留置时间较长,良性气道病变患者出现严重并发症的风险高于恶性气道病变者。对于良性气道病变使用金属治疗引发并发症的担忧源于于最近一篇对已发表文献的回顾、FDA收到的医疗器械报告和医生提供的信息。这些并发症包括阻塞性肉芽组织形成、支架末端狭窄、支架移位、粘液堵塞、感染和支架断裂。虽然FDA收到的医疗器械报告许多与支架断裂相关,但是我们相信文献中提到的其它并发症也是使用覆膜和非覆膜金属支架的潜在风险。取出金属支架也会导致严重并发症,如粘膜撕裂、大出血、再次阻塞,呼吸衰竭需要术后使用机械通气,以及张力性气胸。如果取支架过程中,因器械故障或折断导致支架断裂取出,可造成支架断片永久性嵌入组织。FDA尚无评价自气道取出嵌入组织内的金属支架的安全性和有效性的数据。我们知道金属气管支架恰当地用于经过仔细选择的病例,能使患者受益。目前我们与生产商合作,确保支架说明充分告知良性气道疾病患者使用金属支架的风险。建议:l 良性气道病变患者,只有穷尽其它可选治疗后(如气管外科手术或植入硅酮支架),才能考虑应用金属气管支架。不推荐使用金属气管支架作为应用其它治疗方法的过渡措施,因为取出金属支架时可导致严重并发症。l 如果金属气管支架是患者的唯一选择,置入手术应该由接受过支架植入手术培训或有经验的医生担当。l 如果必需取出金属支架,取出手术应该由接受过支架取出培训或有经验的医生担当。l 使用支架前一定阅读说明书,尤其是使用适应证、警告和注意事项,仔细选择患者。我们敦促你们注意专业团体制定的这些手术提供者技能和资质相关的指南(例如:培训要求和临床经验)。这些指南包括手术设备、医护人员、麻醉和监护、手术技术、适应证、禁忌证和手术风险的相关信息。向FDA报告不良反应及时报告不良反应可以提高FDA对器械风险的认识和协调能力,有助于识别未来潜在的问题。FDA要求医院和其它使用机构报告与使用医疗器械相关的死亡和严重损伤。如果怀疑报告的不良事件与使用金属气管支架有关,应按照所在医院规定的报告程序进行报告。报告不良事件时,应说明最初放置金属气管支架放置是因为良性还是恶性病变。我们也鼓励你们报告与金属气管支架相关的并非强制要求报告的不良事件。你们可直接报告给生产商,也可以通过电话、传真、电子邮件和互联网报告给FDA的自主报告系统MedWatch。
随着人民生活水平的不断提高,医疗技术的发展,人类的平均寿命在不断提高,许多疾病的发病率和死亡率在不断下降。但是有一种疾病,它的发病率和死亡率却是在以惊人的速度增长着,它已经成为世界排名第四的健康杀手。它就是—“慢性阻塞性肺病”简称“COPD”。一、什么是COPD:世界卫生组织(WHO)对慢性阻塞性肺病(COPD)的专业解释是:“一种不完全可逆的气流受限为特征的疾病,气流受限呈进行性发展,多与肺部对有害颗粒及气体的异常炎症反应相关。”用通俗的话说就是:因为吸入有害气体或粉尘引起的肺部通气障碍的疾病。COPD是一种全球性患病率和死亡率较高的疾病。近些年COPD的发病情况已在全球引起重视。COPD位居当前全球发病率的第十二位和死因的第四位。专家预测,到2020年,COPD将仅次于冠心病和脑血管疾病而成为全世界第五位致残和第三位致死的疾病。在我国,COPD的死亡率也居于死因顺位的第四位,是不折不扣的健康杀手。二、什么人容易得COPD:COPD的危险因素主要包括吸烟、空气污染、职业暴露、体质类型过敏症等,以及可能的遗传因素。在诸多危险因素中,吸烟特别是主动吸烟被认为是COPD的最重要的危险因素,至少95 %的COPD患者是吸烟者,吸烟者中大约有10%-15%的人会罹患COPD,而且,这些比率还在逐步升高中。自2011年1月起,中国内地已在所有室内公共场所、公共交通工具和其他可能的室外工作场所完全禁止吸烟。其次是空气污染,大约50 %发展中国家依赖于木柴、动物粪、柴草为煮饭燃料,这些物质的开放燃烧造成室内通气不良,有机烟尘中会有许多有害物质,如颗粒和一氧化碳,燃煤的烟尘中含有硫氧化物和氮氧化物及碳氢化物,它们可引起呼吸道疾病,妇女和儿童接触这类烟尘最多。每年,农村约有190万人死于室内污染,而城市约45万人死于此。室内可吸入颗粒物是室外的2~4倍,因此应用有机燃料是COPD的高危因素。而室外污染对COPD的影响更是不容忽视,长时间的暴露于大气中的有毒颗粒物,如SO2、氮氧化物及光化学物质可增加COPD患病率。大气污染尤其是在拉丁美洲、印度、和中国的城市是个突出的问题,每年约有50万人死于大气中的TSP(悬浮颗粒物)和SO2。在我国的一些城市,非吸烟者肺气肿死亡率几乎比美国的高100倍,这与城市中的大气污染高度相关。三、得了COPD有什么表现:(1)咳嗽、咯痰:COPD患者咳嗽频繁,多伴咯痰,常年不断。若伴感染时可为粘液脓性痰或脓痰。咳嗽剧烈时痰中可带血。(2)气短、呼吸困难:病情迁延时,患者常常会在咳嗽、咯痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动、上楼或登山时有气促,随着病情发展,在平地活动时,甚至在静息时也会感觉气短。当COPD急性发作时,支气管分泌物增多,加重通气功能障碍,使胸闷气短加重,严重时可出现呼吸衰竭。四、COPD的传统治疗:1、传统药物对症治疗:主要使用长、短效支气管扩张剂,扩张支气管,改善肺通气障碍;同时联用激素、抗生素和其他辅助药物来抑制炎症等并发症。此疗法需要长期服药,总体花费很大,但是药效持续时间短,症状缓解不明显;此外长期使用激素、抗生素会带来严重的副作用,但却是目前使用最多的治疗方法,原因是此疗法对技术要求低,大部分基础医疗单位可以提供治疗。2、氧疗:指的是高压氧舱治疗或是长时间低流量吸氧,通过提高现有通气中氧气的含量解决通气障碍造成的缺氧症状。此疗法的缺点显而易见:首先,它只能单纯的缓解症状无法从根本治疗疾病,必须和传统药物治疗联合使用;其次,高压氧舱治疗限制颇多,还有氧中毒的风险,不适合大范围开展;最重要的是随着病情的发展,支气管的阻塞进一步严重,氧疗将无法起到任何治疗作用。3、外科肺减容手术:外科肺减容术是切除过度膨胀、无功能的肺组织,使余下相对健康的肺组织膨胀,从而增加通气量的手术。此项技术于1957年由美国的Brantigan提出,经过多年发展现已成为外科治疗COPD的主要治疗手段。但是,这种疗法也存在明显缺点:风险大,出血多,死亡率高,术后并发症多,恢复慢。对于晚期COPD患者治疗效果不明显,更重要的是效果随时间会逐渐减退,大约3~5年回复到术前水平。4、肺移植:顾名思义,肺移植术就是将一个健康的肺移植给COPD患者,替换原来病变的肺。此疗法5年的生产率只有50%,接受移植的患者终生要服用免疫抑制剂,同时可移植肺获取困难,治疗费用高昂,拥有此技术的医院少,所以仅有极少数患者使用这种疗法。五、COPD的突破性治疗---支气管内活瓣肺减容术支气管内活瓣肺减容术是经口腔或者鼻腔,用支气管镜在病变肺叶的支气管开口处植入一个由自膨胀式镍钛记忆合金组成支架,支架内外由硅胶覆盖,中间为单向阀的活瓣,随着每一次的自然呼吸,呼气时活瓣打开,吸气时活瓣闭合,使放入活瓣的区域(需要治疗的区域)经过一段时间逐渐萎陷,从而达到肺减容的目的。此项技术在发达国家临床应用已经有11年,其技术已经相当成熟,2010年9月《新英格兰医学杂志》报道了欧美31家医学研究中心历时2年多得出的专业权威结论——对于重度COPD的治疗,这种微创治疗可以改善病人的肺功能、提高运动耐量和生活质量。2010年10月此项新技术被引进中国,北京大学第一医院作为最早在全国开展这项新技术的医院之一,我院呼吸科已经成功治疗了多例患者,中央电视台新闻频道(CCTV-13)在2011年10月18日对我院开展的这项新技术进行了相关报道。视频资料详见:http://news.cntv.cn/society/20111018.shtml或者http://www.bddyyy.com.cn/或者http://www.jcmedical.net《生命时报》于2012年08月10日(第11版)也进行了相关报道。中国重度COPD治疗临床实例:病例年龄性别病史治疗前治疗后实例150岁男重度COPD4年吸烟史20年生活完全不能自理,不能下床行走治疗3周后基本行动自如实例265岁男重度COPD11年吸烟史50年困在三楼家中,刷牙、穿衣、脱衣气短自己每日缓慢上下三楼刷牙、穿衣、脱衣无气短实例373岁男重度COPD8年吸烟史43年气管切开,住ICU,依赖呼吸机4个多月治疗1个月后脱离呼吸机实例453岁男重度COPD20年吸烟史40年平地行走气短(呼吸困难)治疗1个月后可自行爬上5楼这种治疗方法拥有传统方法所不具备的诸多优点:(1)微创,患者所受痛苦小;(2)并发症和死亡率明显低于开胸手术;(3)疗效明显,对于合适的患者,治疗后可明显缓解症状、改善运动耐量、提高生活质量及其5年生存率;(4)住院时间短,术后恢复快。随着技术的进步和治疗方案的完善,支气管内活瓣肺减容术在中国得到越来越多关注。越来越多的医疗工作者开始研究如何利用这种技术治疗呼吸系统疾病;越来越多的COPD患者愿意接受这种风险小、痛苦小、见效快的治疗方法。相信在不久的将来,支气管内活瓣肺减容术会为更多的COPD患者带来福音。
介入肺减容治疗病人的适应症:1、症状:咳嗽、呼吸困难;2、病史:医院诊断为“慢性阻塞性肺病(COPD)”;3、吸烟史:有长期吸烟史,需戒烟半年以上,方可接受微创肺减容治疗;4、肺功能(体描箱法):(1)RV(残气量)>150%Pred,即残气量大于预计值(正常值)的1.5倍以上;(2)TLC(肺总量)>100%Pred,即肺总量大于预计值(正常值)的1倍以上;(3)FeV1(第一秒用力呼气百分比)在15~45%预计值之间;5、高分辨CT: 靶肺叶(要治疗的肺叶)肺组织结构破坏严重,相邻肺叶肺组织结构破坏较轻, 靶肺叶与相邻肺叶间的叶间裂完整。6、6分钟步行试验:>140米7、Chartis 肺侧枝/旁路通气检测。8、肺通气血流灌注检查。符合上述条件的病人,在介入肺减容治疗前接受 Chartis 肺侧枝/旁路通气评估系统的检测。
患者: 检查及化验:您好 我奶奶9月11日在医院诊断是二型呼衰 因老人当时还清醒不愿住ICU 我们就去了306想住进普通病房进行治疗 谁曾想当天下午到306二氧化碳潴留严重 已经神志不清了 入院时间2012-9-11 出院时间2012-10-24日 入院诊断 1-慢阻肺急性发作并感染,2-高碳酸血症,3-呼吸性酸中毒并代偿性碱中毒,4-慢性肺源性心脏病,5-冠状动脉粥样硬化性心脏病,6心功能不全,心功能IV级。 入院时病情:患者“反复咳痰,喘息40余年,加重1周”入院:查体口唇及指甲紫绀明显,桶状胸,叩诊双肺呈过清音,双肺听诊呼吸音低,双上肺可闻及湿罗音,以左侧为著,心率100次/分,律齐,心音较低钝,P2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部阴性,双膝关节以下指凹性水肿明显,左侧为著;急诊查动脉血气:PH 7.39, PCO2 101.0 mmHg丶PO2 110.0 mmHg丶HCO3- 53.3mmol/L,BE 17.4 mmol/L,SaO2 98%;心电图:II,III导联病理性Q波,V1呈QS形,V2-V4 rS波形;外院胸片提示双肺纹理粗,双下肥斑片影。 治疗情况:治疗经过:入院后完善相关检查,给予呼吸机辅助呼吸,并予对症抗感染治疗,逐渐锻炼脱机,脱机后予无创呼吸机辅助呼吸,现病情相对平稳,动脉血气提示二氧化碳分压在70mmHg左右。 出院情况:一般情况可,体温正常,无明显喘息。 出院诊断:1-慢阻肺急性加重并肺部感染 肺源性心脏病 II型呼吸衰竭,2-冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全,3-低蛋白血症,4胃食管返流病 出院医嘱: 1出院带药:孟鲁司特钠片 10mg口服 1/晚;茶碱缓释片 0.1g 口服 2/日;阿司匹林肠溶片 100mg 口服 1/日;立普妥 20mg 口服 1/日; 2 建议:注意休息 避免受凉 加强营养 家庭氧疗 间断无创呼吸机辅助呼吸 按时坚持使用舒利迭 病史:老慢支,哮喘多年。戒烟4年。 慢阻肺 肺心病 左眼开角型青光眼(已失明,用药是 毛果芸香碱,阿法根) 医生您好 我奶奶从2月19号开始 又有点咳嗽了 痰就早起稍微有一点点黄 白天有痰都是白色的 不算很粘 白天1流量的痒疗 晚上带无创呼吸机 晚上基本不咳嗽 白天咳嗽也不是那种连续的 总是 “咳” 一声就过去 不过半小时就得有一次 听起来感觉有痰 但我奶奶说嗓子没有 说都在胸口这好像 从19号开始 给加吃 中成药:肺宁颗粒 复方鲜竹 西药:头孢地尼分散片(一天两次) 之前长期用药还有每天两次 每次两片的沐舒坦做为咯痰药物 因为如果不吃了就感觉不好咯痰似的 吃了三天这两种中成药感觉效果不大 就换成了 川贝雪梨颗粒 (也有复方鲜竹 只是听药店的人说 如果痰不黄就不要吃复方鲜竹) 吃了两天感觉一天可以卡出两三口整痰来了 请问医生 如果吃了头孢地尼分散片7天 我奶奶白天还是只是 很短暂的 咳 咳 这样 还能继续吃么 还有就是 为什么以前感觉痰多了 在沐舒坦基础上加上点 复方鲜竹 或者肺宁颗粒什么的 吃了一天 就会感觉 可以顺利的咳痰了 这次为什么总感觉咳不上来似的 为什么晚上带上无创呼吸机就基本不咳嗽呢 其实我知道应该带我奶奶去医院看看 可现在还很冷 怕老人禁不住折腾 体温我也时不时量 也都正常 希望医生帮帮我 .. 不胜感激!北京大学第一医院呼吸内科王广发:您的奶奶可以诊断慢性阻塞性肺疾病,而且已经出现了慢性呼吸衰竭。一般都会有咳嗽、咳痰,不容易使症状完全消失。如果没有明显的脓性痰,痰量也不增加,喘憋也无明显加重,一般就不是感染,所以不需要吃头孢地尼等抗生素。您奶奶的之力主要有一下几个方面:1、除用舒立迭(50/500)之外,还加用噻托溴胺吸入一日一次。现有一种新药可以与噻托溴胺合用,叫茚达特罗,一天一次吸入。但不能与舒立迭合用。2、茶碱缓释片继续用;3、持续低流量吸氧,保证每天在15小时以上;4、间断使用无创呼吸机,尤其是夜间睡眠时;5、加强锻炼,上肢和下肢大肌群力量的锻炼,要循序渐进,同时要吸氧;6、预防感冒,每年要注射流感疫苗。
严重慢阻肺的治疗主要有一下几个方面:1、戒烟;2、每年注射一次流感疫苗(北方的10月底);3、注射肺炎球菌疫苗;4、长期吸氧治疗,每天吸氧时间应在15小时以上;5、吸氧情况下,加强上肢、下肢的活动;6、药物治疗:吸入噻托溴胺1吸每日一次,可加用舒立迭(50/500)。最近有了新药茚达特罗,可以一吸每天一次吸入治疗,用此药时应停用舒立迭;7、如果治疗后效果仍然不明显可评价一下能否进行肺减容治疗。8、长期慢性呼吸衰竭可在家进行无创呼吸机治疗。
北京大学第一医院呼吸内科王广发:支气管活瓣肺减容是近些年发展起来的治疗肺气肿的有效方法。选择病例非常关键,一般是高度不均匀性肺气肿、肺脏过度充气、残气量显著增加、活动耐力显著受限。如果存在严重的呼衰、肺动脉高压、巨大的肺大疱,一般不适合。部分巨大肺大疱也可进行治疗,但气胸的风险比较高,有可能效果不佳。如果方便,欢迎来我院进行术前的系统评价。这对治疗非常重要,不是一般的术前的检查。这一治疗方法价格比较昂贵,一个活瓣要3.5万,一般每个病人要放2-3个,有些病人可能要放5个。这点要考虑。另外会出现一些并发症,虽然多数不会太重,但由于是肺功能非常差的病人做,所以还是相当危险的。
北京大学第一医院呼吸内科王广发:不知道你父亲是否处于急性加重期,如果没有感染,用抗菌药物是没效的。慢阻肺的治疗很关键的是要使用舒张支气管的药物,包括吸入长效的抗胆碱能药物和beta2受体激动剂,茶碱类及糖皮质激素也可视情况加用。平时喘时可用短效吸入剂临时缓解症状。肺气肿很严重的病人则可考虑支气管镜下的或外科肺减容乃至肺移植。有明显低氧血症的应进行长期吸氧治疗,呼吸衰竭的患者可使用家庭用无创呼吸机。此外在吸氧条件下,尽可能加强锻炼,尤其是锻炼上下肢肌肉的力量,有助于改善免疫功能、改善运动耐力、改善生活质量。急性加重时应到医院就诊。
北京大学第一医院呼吸内科王广发:癌性胸水最大的问题是胸水不断增多,导致呼吸困难,影响生活质量。治愈肯定不可能,但可以控制胸水的量和增长速度。进行胸膜固定术是一个好的选择。多数术后效果很好,少部分胸水pH值低的效果不好。